Conceptus fundamentalis
Nutritio parenteralis (NP) est suppletio nutritionis per venam ut subsidium nutritionale ante et post chirurgiam et pro aegris gravissime aegris. Omnis nutritio parenteraliter suppeditatur, nutritio parenteralis totalis (NPT) appellata. Viae nutritionis parenteralis includunt nutritionem intravenosam periphericam et nutritionem intravenosam centralem. Nutritio parenteralis (NP) est suppletio intravenosa nutrimentorum a aegris necessariorum, inter quae sunt caloriae (carbohydrata, emulsiones adipum), aminoacida essentialia et non essentialia, vitaminae, electrolytae, et elementa vestigialia. Nutritio parenteralis dividitur in nutritionem parenteralem completam et nutritionem parenteralem supplementalem partialem. Propositum est aegros sinere statum nutritionis, augmentum ponderis et sanationem vulnerum conservare etiam cum normaliter edere non possunt, et pueri parvi crescere et se evolvere possunt. Viae infusionis intravenosae et technicae infusionis sunt cautiones necessariae pro nutritione parenterali.
Indicia
Indicationes fundamentales nutritionis parenteralis sunt ii qui dysfunctionem vel insufficientiam gastrointestinalem habent, inter quos ii qui subsidium nutritionis parenteralis domi requirunt.
Effectus significans
1. Obstructio gastrointestinalis
2. Dysfunctio absorptionis tractus gastrointestinalis: ① Syndroma intestini brevis: resectio intestini tenuis ampla >70%~80%; ② Morbus intestini tenuis: morbus systematis immunitatis, ischaemia intestinalis, fistulae intestinales multiplices; ③ Enteritis radiationis, ④ Diarrhoea gravis, vomitus sexualis insanabilis > 7 dies.
3. Pancreatitis gravis: Prima infusio ad shock vel MODS levandum, postquam signa vitalia stabilia sunt, si paralysis intestinalis non eliminatur et nutritio enteralis plene tolerari non potest, indicatio est nutritionis parenteralis.
4. Status catabolicus altus: ustiones amplae, vulnera composita gravia, infectiones, etc.
5. Malnutritio gravis: Malnutritio propter defectum proteinorum et caloriarum saepe cum dysfunctione gastrointestinali comitatur et nutritionem enteralem tolerare non potest.
Suffragium valet
1. Tempus perioperativum chirurgiae maioris et traumatis: Nutritio subsidium nullum effectum significantem habet in aegrotis cum bono statu nutritionis. Immo, complicationes infectionis augere potest, sed complicationes postoperativas in aegrotis cum malnutritione gravi minuere potest. Aegroti graviter malnutriti subsidium nutritionis per 7-10 dies ante chirurgiam requirunt; pro iis qui functionem gastrointestinalem intra 5-7 dies post chirurgiam maiorem recuperare non exspectantur, nutritio parenteralis subsidium intra 48 horas post chirurgiam incipiendum est donec aegrotus nutritionem sufficientem habere possit. Nutritio enteralis vel cibi consumptio.
2. Fistulae enterocutaneae: Sub condicione infectionis coercitae et sufficientis ac rectae drenage, subsidium nutritionis plus quam dimidium fistularum enterocutanearum se ipsas sanare potest, et chirurgia definitiva ultima curatio facta est. Nutritio parenteralis secretionem liquidi gastrointestinalis et fluxum fistularum reducere potest, quod utile est ad infectionem coercendam, statum nutritionis emendandum, ratem curationis augendam, et complicationes chirurgicas et mortalitatem reducendam.
3. Morbi inflammatorii intestinorum: Morbus Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis intestinalis, et alii aegroti in stadio activo morbi sunt, vel cum abscessu abdominali, fistula intestinali, obstructione intestinali et haemorrhagia complicati sunt, nutritio parenteralis methodus curationis magni momenti est. Symptomata levare, nutritionem emendare, tractum intestinalem quietare, et reparationem mucosae intestinalis facilitare potest.
4. Aegri tumore graviter malnutriti: Aegris cum amissione ponderis corporis ≥ 10% (pondus corporis normali), nutritio parenteralis vel enteralis 7 ad 10 dies ante chirurgiam praestanda est, donec nutritio enteralis vel reditus ad edendum post chirurgiam fiat.
5. Insufficientia organorum gravium:
① Insufficientia hepatica: aegroti cirrhosi hepatica affecti in aequilibrio nutritionis negativo ob insufficientem ciborum consumptionem versantur. Per tempus perioperativum cirrhosis hepaticae vel tumoris hepatici, encephalopathiae hepaticae, et 1 vel 2 hebdomades post transplantationem hepatis, iis qui cibum capere vel nutritionem enteralem accipere non possunt, nutritio parenteralis et subsidium nutritionis accipere debent.
② Insufficientia renalis: morbus catabolicus acutus (infectio, trauma vel insufficientia multiorganorum) cum insufficientia renali acuta coniunctus, aegroti dialysis chronica insufficientia renali laborantes, malnutritione laborantes, et auxilio nutritionis parenteralis indigentes quia nequeunt edere neque nutritionem enteralem accipere. Per dialysis propter insufficientiam renalem chronicam, mixtura nutritionis parenteralis infundi potest per transfusionem sanguinis intravenosam.
③ Insufficientia cordis et pulmonum: saepe cum malnutritione mixta proteino-energiae coniungitur. Nutritio enteralis statum clinicum et functionem gastrointestinalem in morbo pulmonali obstructivo chronico (COPD) emendat et aegris cum insufficientia cordis prodesse potest (testes desunt). Proportio idealis glucosi ad adipem in aegris COPD nondum determinata est, sed proportio adipum augenda est, quantitas totalis glucosi et celeritas infusionis moderandae sunt, proteinum vel aminoacida praebenda sunt (saltem lg/kg.d), et satis glutaminum adhibendum est aegris cum morbo pulmonali critico. Utile est ad endothelium alveolare et textum lymphoideum intestino associatum protegendum et complicationes pulmonales reducendas. ④ Obstructio intestinalis inflammatoria adhaesiva: sustentatio nutritionis parenteralis perioperativa per 4 ad 6 septimanas utile est ad recuperationem functionis intestinalis et levamen obstructionis.
Contraindicationes
1. Qui functione gastrointestinali normali praediti sunt, se nutritioni enterali accommodantes vel functionem gastrointestinalem intra quinque dies recuperantes.
2. Incurabiles, nulla spes supervivendi, aegroti morientes vel incommodo irreversibili affecti.
3. Qui chirurgiae urgenti indigent et nutritionis auxilium ante chirurgiam praestare non possunt.
4. Functio cardiovascularis vel perturbationes metabolicae graves moderandae sunt.
Via nutritionis
Delectus viae aptae nutritionis parenteralis a factoribus pendet ut historia puncturae vascularis aegroti, anatomia venosa, status coagulationis, duratio exspectata nutritionis parenteralis, situs curae (hospitalizatus necne), et natura morbi subiacentis. Pro aegrotis hospitalizatis, intubatio venosa peripherica vel venosa centralis brevis temporis est optio frequentissima; pro curatione diuturna aegrotis in condicionibus extra hospitalizationem, intubatio venosa peripherica vel venosa centralis, vel capsulae infusionis subcutaneae saepissime adhibentur.
1. Via nutritionis parenteralis periphericae intravenosae
Indicationes: 1. Nutritio parenteralis brevis temporis (<2 hebdomades), pressio osmotica solutionis nutrientis minor quam 1200mOsm/LH2O; 2. Catheter venosus centralis contraindicatus vel impossibile; 3. Infectio vel sepsis catheteris.
Commoda et incommoda: Haec methodus simplex et facilis ad usum est, complicationes (mechanicas, infectionem) cum catheterizatione venarum centralium conexas vitare potest, et facile phlebitidem incipientem mature detegere potest. Incommodum est quod pressio osmotica infusionis non debet esse nimis alta, et punctura repetita requiritur, quae phlebitidem pronam est. Ergo, ad usum diuturnum non apta est.
2. Nutritio parenteralis per venam centralem
(1) Indicationes: nutritio parenteralis per plus quam duas hebdomades et pressio osmotica solutionis nutrientis maior quam 1200mOsm/LH2O.
(2) Via catheterizationis: per venam iugularem internam, venam subclaviam, vel venam periphericam membri superioris ad venam cavam superiorem.
Commoda et incommoda: Catheter venae subclaviae facile movetur et curatur, et complicatio principalis est pneumothorax. Catheterismus per venam jugularem internam motum jugularis et curationem restrinxit, et paulo plures complicationes haematomatis localis, laesionis arterialis et infectionis catheteris effecit. Catheterismus a vena peripherica ad centralem (PICC): Vena pretiosa latior et facilius inseritur quam vena cephalica, quae complicationes graves ut pneumothoracem vitare potest, sed incidentiam thrombophlebitidis et luxationis intubationis et difficultatem operationis auget. Viae nutritionis parenteralis inconvenientes sunt vena jugularis externa et vena femoralis. Prius magnam ratem aberrationis, dum posterior magnam ratem complicationum infectiosarum habet.
3. Infusio cathetere subcutaneo incluso per catheterem venosum centralem.
Systema nutritionis
1. Nutritio parenteralis systematum diversorum (serialis multi-lagenae, omnia-in-uno et sacculi diaphragmatis):
①Transmissio serialis per plures ampullas: Plures ampullae solutionis nutrimentorum misceri et serie per tubum infusionis "tripartitum" vel formam Y transmitti possunt. Quamquam simplex et facilis ad usum est, multa incommoda habet et commendanda non est.
②Solutio nutrimenti totalis (TNA) vel omnia-in-uno (Al-in-One): Technologia mixtionis asepticae solutionis nutrimenti totalis est omnia ingredientia nutritionis parenteralis quotidianae (glucosum, emulsionem adiposam, aminoacida, electrolyta, vitamina et elementa vestigialia) in sacculo combinare et deinde infundere. Haec methodus ingestionem nutritionis parenteralis faciliorem reddit, et ingestio simultanea variorum nutrimentorum anabolismum magis rationabile est. Conficiens Quia plastificans adiposus sacculorum polyvinylchloridi (PVC) quasdam reactiones toxicas causare potest, polyvinylacetas (EVA) ut materia prima principalis sacculorum nutritionis parenteralis hodie adhibitus est. Ut stabilitas cuiusque componentium in solutione TNA confirmetur, praeparatio ordine definito peragenda est (vide Caput 5 pro singulis).
③Saccus diaphragmatis: Recentibus annis, novae technologiae et novae materiae plasticae (polyethylene/polypropylene polymer) in productione saccorum solutionis nutritionis parenteralis perfectae adhibitae sunt. Novum productum solutionis nutrimentalis integrae (saccus bicameralis, saccus tricameralis) ad temperaturam ambientem per 24 menses conservari potest, vitando problema pollutionis solutionis nutrimentalis in nosocomio praeparatae. Tutius et commodius adhiberi potest ad infusionem nutritionis parenteralis per venam centralem vel venam periphericam in aegrotis cum variis necessitatibus nutritionalibus. Incommodum est quod individualizatio formulae fieri non potest.
2. Compositio solutionis nutritionis parenteralis
Secundum necessitates nutritionales et capacitatem metabolicam aegroti, compositionem praeparatorum nutritionalium forma.
3. Matrix specialis ad nutritionem parenteralem
Nutritio clinica moderna novis modis utitur ad formulas nutritionales ulterius emendandas, quo tolerantia aegrotorum augeatur. Ut necessitatibus therapiae nutritionalis occurratur, substrata nutritionalia specialia aegrotis specialibus praebentur, ut functio immunitatis aegroti augeatur, functio claustri intestinalis augeatur, et vis antioxidantis corporis augeatur. Novae praeparationes nutritionales speciales sunt:
①Emulsio adiposa: comprehendens emulsionem adiposam structuratam, emulsionem adiposam catenae longae, emulsionem adiposam catenae mediae, et emulsionem adiposam acidis pinguibus omega-3 divitem, etc.
② Praeparata aminoacida: inter quae argininum, glutaminum dipeptidum et taurinum.
Tabula 4-2-1 Energiae et proteini requisita aegrotorum chirurgicorum
Status aegroti energia Kcal/(kg.d) proteinum g/(kg.d) NPC: N
Malnutritio normalis-moderata 20~250.6~1.0150:1
Stress moderatus 25~301.0~1.5120:1
Stress metabolicus altus 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Combustio 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Proportio caloriarum ad nitrogenium, N non-proteinicorum
Nutritio parenteralis subsidii pro morbo hepatico chronico et transplantatione hepatis
Energia non proteinica Kcal/(kg.d) proteinum vel aminoacidum g/(kg.d)
Cirrhosis compensata 25~35 0.6~1.2
Cirrhosis decompensata 25~35 1.0
Encephalopathia hepatica 25~35 0.5~1.0 (auge proportionem aminoacidorum catenae ramosae)
25~351.0~1.5 post transplantationem hepatis
Res attentionem requirentes: Nutritio oralis vel enteralis plerumque praefertur; si non toleratur, nutritio parenteralis adhibetur: energia ex glucoso [2g/(kg.d)] et emulsione adiposa catenae mediae-longae [1g/(kg.d)] constat, adipes 35~50% caloriarum efficiunt; fons nitrogenii ex aminoacidis compositis praebetur, et encephalopathia hepatica proportionem aminoacidorum catenae ramosae auget.
Nutritio parenteralis subsidii pro morbo catabolico acuto cum insufficientia renali acuta complicato
Energia non proteinica Kcal/(kg.d) proteinum vel aminoacidum g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (aegri dialysis quotidie)
Res attentionem requirentes: Nutritio oralis vel enteralis plerumque praefertur; si non toleratur, nutritio parenteralis adhibetur: energia ex glucoso [3~5g/(kg.d)] et emulsione adiposa [0.8~1.0g/(kg.d))] constat; aminoacida non necessaria (tyrosina, arginina, cysteina, serina) hominum sanorum hoc tempore aminoacida conditionaliter essentialia fiunt. Saccharum in sanguine et triglycerida observanda sunt.
Tabula 4-2-4 Quantitas quotidiana commendata nutritionis parenteralis totalis
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Aquae copia 1~1.5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glucosum 2~4g/(kg.d) Adeps 1~1.5g/(kg.d)
Contentum nitrogenii 0.1~0.25g/(kg.d) Acidum amino 0.6~1.5g/(kg.d)
Electrolyta (media quotidiana necessaria pro adultis in nutritione parenterali) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Chlorinum 80~100mmol Calcium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Phosphorus 10~30mmol
Vitaminae liposolubiles: A 2500 IUD 100 IUE 10 mg K 110 mg
Vitaminae aquasolubiles: B13mg, B23.6mg, B64mg, B125µg
Acidum Pantothenicum 15mg, Niacinamidum 40mg, Acidum Folicum 400ugC 100mg
Elementa vestigialia: cuprum 0.3mg iodum 131µg zincum 3.2mg selenium 30~60µg
Molybdenum 19µg Manganum 0.2~0.3mg Chromium 10~20µg Ferrum 1.2mg
Tempus publicationis: XIX Augusti, MMXXII